Cistitis y Pielonefritis

Dr Dª Natalia Pérez
MédicaUrología.
Hospital Clínico San Carlos.
Madrid.

Dr DºJ.Emilio Hernández.
Médico Urología.
H.Clínico San Carlos.
Madrid.

Dr DªM.Angel Alonso.
Médico  Urología.
Hospital Clínico San Carlos.
Madrid

La cistitis supone un tipo de infección de las vías o tracto urinario en la que se produce una inflamación de causa infecciosa de la pared interna de la vejiga de la orina. La cistitis es una infección o inflamación de la vejiga urinaria o la uretra, que produce diversos síntomas

Los más frecuentes son:

Color oscuro de la orina, Escalofríos, Cansancio

Dolor del pene en el hombre, Dolor en el costado

Dolor en la relación sexual, Fiebre

Presión en la parte inferior de la pelvis Micción dolorosa ó disuria

Necesidad frecuente de orinar Necesidad urgente de orinar

Necesidad de orinar en la noche Olor fuerte de la orina

Sangre en la orinaVómitos

Como es un problema infeccioso se debe de extremar la limpieza del área genital, y sobre todo hacerlo desde adelante hacia atrás para evitar que la bacteria E. coli llegue a la uretra desde el área rectal.
También suele ser bueno evitar el pasar frío o sentarse en lugares fríos durante mucho tiempo.

Las personas con tendencia a tener cistitis deben de hacer micciones muy frecuentes y aumentar su consumo de líquidos

Ante un problema de cistitis su médico le puede solicitar hacer un estudio de:

Análisis de orina, donde suelen aparecer glóbulos blancos o rojos.

Cultivo de la orina (muestra estéril) y un antibiograma, para saber la causa de la infección y el tratamiento adecuado para la bacteria causante del proceso.

Los antibióticos más habituales son:

Amoxicilina DoxiciclinaNitrofurantoínaQuinolonas

SulfonamidasTrimetoprim-sulfametoxazol

Si la cistitis es muy frecuente puede ser necesario utilizar antibióticos o antisépticos urinarios durante largos períodos (de 6 meses a 2 años). Se utilizarán a dosis altas en los periodos agudos y dosis más bajas profilácticas una vez que los síntomas agudos hayan desaparecido.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen aquellas infecciones que acontecen a las diversas partes de las vías urinarias. Se pueden clasificar anatómicamente en ITU superior donde se afectan los riñones como en casos de pielonefritis, absceso renal y necrosis papilar infecciosa, y por otro lado en ITU inferior donde las estructuras afectadas comprenden la vejiga (cistitis), la uretra (uretritis), la próstata (prostatitis) y la región del testículo y epidídimo (orquiepididimitis). Otra clasificación hace referencia a la posible asociación con complicaciones, así podemos diferenciar en ITU complicadas, que ocurren en pacientes con anomalías estructurales-anatómicas (catéteres urinarios, sonda vesical, obstrucción de vías urinarias con o sin cálculos, cirugías de derivación urinaria, etc) o con anomalías como diabetes, embarazo, insuficiencia renal, alteraciones de la inmunidad o microorganismos inhabituales o resistentes. Las ITU no complicadas suponen aquellas sin estas alteraciones añadidas.

 

 

Las ITU son más frecuentes en la mujer, de forma que se estima que entre el 10-20% de las mujeres sufrirán una infección urinaria en su vida. En niños de menos de 1 año de vida es más frecuente en varones, probablemente por alteraciones congénitas de las vías urinarias, sin embargo luego disminuye, aunque a partir de los 60 años aumenta progresivamente la frecuencia en varones y mujeres por patología prostática y aumento de los procedimientos instrumentales en las vías urinarias, prolapso uterino, enfermedades neurológicas y contaminación de la zona en pacientes con incontinencia fecal.

 Las ITU suponen el 35-45% de las infecciones hospitalarias afectando al 2% de los pacientes ingresados y siguen en frecuencia a las infecciones respiratorias.

 

Cómo se produce

En general se pueden identificar diversos factores de riesgo de padecer cistitis, asociados a una mayor probabilidad de infección de las vías urinarias. Las relaciones sexuales frecuentes, el uso de diafragma o espermicidas, la ausencia de micción tras el coito, la hospitalización, la diabetes mellitus, y las infecciones urinarias recurrentes, junto con la condición del género femenino y la edad son los principales factores de riesgo.

Existen tres posibles vías a través de las cuales los microorganismos pueden llegar al tracto urinario. A través de la linfa (de poca importancia real), a través de la sangre (en pocas ocasiones), y sobre todo, en la inmensa mayoría de los casos mediante el ascenso de los microorganismos intestinales y del periné por la uretra. En general la uretra femenina es más corta que la masculina, lo que justifica que las mujeres padezcan con más frecuencia infección urinaria. Sin embargo la paredes de la vejiga van a presentar una defensa ante a infección de la mayoría de los microorganismos, por lo que los gérmenes que más frecuentemente infectarán, serán aquellos que presenten una serie de filamentos que permitan su adherencia a la pared de las vías urinarias. Una vez llegan estos gérmenes a la vejiga, la infección e inflamación de las vías urinarias dependerán de la concentración de microorganismos en la orina, de su capacidad de adherencia y su virulencia, así como de las características de la orina.

El microorganismo que infecta con mayor frecuencia es una bacteria intestinal denominada Esterichia Coli y con menor frecuencia otros como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Enterococo, que adquieren mayor importancia en pacientes hospitalizados, y el Estafilococo Saprophiticus frecuente en mujeres jóvenes. Pueden existir infecciones por otros microorganismos menos frecuentes como Neisseria Gonorrheae y Chlamydia Trachomatis, así como hongos donde destaca la Cándida Albicans en diabéticos, sondados y con tratamientos antibióticos prolongados, y algunos virus aunque estos son menos frecuentes.

Sintomatología

Los síntomas de la Cistitis, suelen englobarse en lo que se denomina Síndrome miccional basado en molestias tipo escozor durante la emisión de orina (disuria), urgencia inmediata para orinar, y frecuente necesidad de eliminar orina a base de pequeños chorros (polaquiuria) y con frecuencia mantienen las ganas de seguir orinando a pesar de acabar de realizar una micción (tenesmo vesical). Puede asociarse con incontinencia urinaria, y molestias en la región superior al pubis que a veces puede aumentar con la micción (estranguria), aunque un dolor mayor asociado a fiebre que se irradia hacia un lateral del abdomen y discurre hacia atrás a una fosa lumbar deben ponernos en aviso de una posible pielonefritis (infección del riñón). En ocasiones puede aparecer sangre en la orina aunque esto es más frecuente en varones. La fiebre es rara, aunque a veces pueden haber algunas décimas (febrícula). En ocasiones se puede evidenciar un olor y un color de la orina más fuerte del habitual. Cerca del 30% de los pacientes con sintomatología cistítica pueden presentar colonización bacteriana del riñón de forma asintomática.

Diagnóstico

La exploración física en general no es muy específica en los casos de cistitis. Es importante valorar el estado general del paciente ya que la taquicardia, las bajas tensiones, y la afectación general, pueden ponernos en aviso de una infección severa, más frecuente con las pielonefritis. Por ello se debe realizar la prueba de puño-percusión renal mediante la realización de golpes en las fosas lumbares que aunque es poco sensible y específico puede orientarnos a un cuadro clínico compatible con una pielonefritis. En la exploración abdominal se puede objetivar en ocasiones molestias en la región suprapúbica.

El análisis de sangre suele ser normal, aunque en casos más severos como la pielonefritis puede aparecer un aumento de los glóbulos blancos. Es importante vigilar los iones de la sangre y las determinaciones de la función renal.

El análisis y sedimento de orina es obligado en estos casos y en general nos va a indicar en la mayoría de los casos el diagnóstico. Se pueden observar la presencia de bacterias y leucocitos (glóbulos blancos) en la orina, es conveniente realizar además una visualización directa al microscopio con una tinción de GRAM que nos indique si la cantidad de bacterias son significativas y no son contaminación de la uretra y además hacer un pequeño avance de cual podría ser el germen involucrado.

La prueba de mayor importancia y fiabilidad supone la realización de un Urocultivo o cultivo de una muestra de la orina mediante un procedimiento que evite la contaminación con gérmenes de la piel o la uretra y estudio, mediante un antibiograma, del espectro de resistencias del germen aislado en la orina. Esta prueba nos permite conocer con exactitud el germen involucrado, su espectro de resistencias a antibióticos y determinar si está en una cantidad suficiente como para ser el responsable de una infección urinaria.

En casos de fiebre importante y severidad del cuadro pueden tomarse muestras de sangre para cultivos. (Hemocultivos).

Las pruebas radiológicas en general no son necesarias para una simple cistitis a menos que esté complicada, a veces para valorar anomalías anatómicas del tracto urinario y en casos de infecciones recurrentes. Entre las pruebas involucradas incluyen la radiografía de abdomen que puede detectar en ocasiones cálculos en las vías urinarias entre otras. La Ecografía abdominal y el TC abdominal (escáner) pueden valorar dilataciones en las vías urinarias, cálculos, tumores, o abscesos. La urografía intravenosa y la cistouretrografía que dibujan las vías urinarias nos descarta lesiones en éstas.

Tratamiento

Como medidas básicas conviene llevar una correcta hidratación para favorecer la eliminación bacteriana. Sin embargo el tratamiento suele basarse en el empleo de antibióticos. Lo ideal es contar con un Urocultivo que nos describa concretamente el microorganismo implicado y su patrón de resistencias a diferentes antibióticos, sin embargo en casos sintomáticos se puede comenzar un tratamiento empírico.

Los antibióticos empleados en caso de cistitis son varios e incluyen la amoxicilina-ácido clavulánico, las Quinolonas como el ciprofloxacino, norfloxacino u ofloxacino, la fosfomicina, el cotrimoxazol, la nitrofurantoína y las cefalosporinas como la cefuroxima y la cefixima.

Existen diferentes pautas de tratamiento. En general en casos no complicados en mujeres se puede emplear una dosis única o bien un tratamiento de 3 días. Sin embargo en casos complicados y en varones se recomienda un tratamiento de 7-10 días.

La sintomatología suele desaparecer antes del tercer día de tratamiento cuando la evolución es favorable. Si se ha realizado un tratamiento correcto y los síntomas persisten, es conveniente practicar un examen del sedimento de orina.

Medidas preventivas

Es conveniente una correcta hidratación bebiendo al menos 1,5 litros al día. Las mujeres deben evitar limpiarse tras defecar en dirección hacia delante ya que contamina la entrada de la uretra con bacterias intestinales. Además se deben evitar en las mujeres el uso de desodorantes vaginales y sustancias irritantes. Los hombres deben consultar a su médico en caso de infecciones recurrentes para valorar nuevas pruebas por la posibilidad de anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias. Los pacientes con sondaje vesical deben llevar una cuidadosa higiene del mismo

La PIELONEFRITIS supone un tipo de infección de las vías o tracto urinario en la que se produce una inflamación de causa infecciosa del riñón y de las vías urinarias que salen de él (pelvis renal).

Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen aquellas infecciones que acontecen a las diversas partes de las vías urinarias. Se pueden clasificar anatómicamente en ITU superior donde se afectan los riñones como en casos de pielonefritis, absceso renal y necrosis papilar infecciosa, y por otro lado en ITU inferior donde las estructuras afectadas comprenden la vejiga (cistitis), la uretra (uretritis), la próstata (prostatitis) y la región del testículo y epidídimo (orquiepididimitis). Otra clasificación hace referencia a la posible asociación con complicaciones, así podemos diferenciar en ITU complicadas que ocurren en pacientes con anomalías estructurales-anatómicas (catéteres urinarios, sonda vesical, obstrucción de vías urinarias con o sin cálculos, cirugías de derivación urinaria, etc.) o con anomalías como diabetes, embarazo, insuficiencia renal, alteraciones de la inmunidad o microorganismos inhabituales o resistentes. Las ITU no complicadas suponen aquellas sin estas alteraciones añadidas.

Las ITU son más frecuentes en la mujer, de forma que se estima que entre el 10-20% de las mujeres sufrirán una infección urinaria en su vida. En niños de menos de 1 año de vida es más frecuente en varones, probablemente por alteraciones congénitas de las vías urinarias, sin embargo luego disminuye, aunque a partir de los 60 años aumenta progresivamente la frecuencia en varones y mujeres por patología prostática y aumento de los procedimientos instrumentales en las vías urinarias, prolapso uterino, enfermedades neurológicas y contaminación de la zona en pacientes con incontinencia fecal.

Las ITU suponen el 35-45% de las infecciones hospitalarias afectando al 2% de los pacientes ingresados y siguen en frecuencia a las infecciones respiratorias.

Podemos definir dos tipos de pielonefritis, la aguda que implica la respuesta inflamatoria a corto plazo tras la invasión por un germen, y la crónica definido por una afectación prolongada en el tiempo que implica la aparición de cicatrices y cambios destructivos renales.

Cómo se produce

En general se pueden identificar diversos factores de riesgo asociados a una mayor probabilidad de infección de las vías urinarias. Las relaciones sexuales frecuentes, el uso de diafragma o espermicidas, la ausencia de micción tras el coito, la hospitalización, la diabetes mellitus, y las infecciones urinarias recurrentes, junto con la condición del género femenino, el embarazo y la edad son los principales factores de riesgo.

Existen tres posibles vías a través de las cuales los microorganismos pueden llegar al tracto urinario. A través de la linfa (de poca importancia real), a través de la sangre (en pocas ocasiones), y sobre todo, en la inmensa mayoría de los casos mediante el ascenso de los microorganismos intestinales y del periné por la uretra. En general la uretra femenina es más corta que la masculina, lo que justifica que las mujeres padezcan con más frecuencia infección urinaria. Sin embargo la paredes de la vejiga van a presentar una defensa ante a infección de la mayoría de los microorganismos, por lo que los gérmenes que más frecuentemente infectarán serán aquellos que presenten una serie de filamentos que permitan su adherencia a la pared de las vías urinarias. Una vez llegan estos gérmenes a la vejiga la infección e inflamación de las vías urinarias dependerán de la concentración de microorganismos en la orina, de su capacidad de adherencia y su virulencia, así como de las características de la orina.

El microorganismo que infecta con mayor frecuencia es una bacteria intestinal denominada Esterichia Coli y con menor frecuencia otros como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Enterococo, Estafilococo Epidermidis que adquieren mayor importancia en pacientes hospitalizados, y el Estafilococo Saprophiticus frecuente en mujeres jóvenes, o el Estafilococo Aureus que es más presente en casos de infección a través de la sangre. Pueden existir infecciones por otros microorganismos menos frecuentes como Neisseria Gonorrheae, Mycobacterium Tuberculosis y Chlamydia Trachomatis, así como hongos donde destaca la Cándida Albicans en diabéticos, sondados y con tratamientos antibióticos prolongados, y algunos virus aunque estos son menos frecuentes.

Sintomatología

Los síntomas de la Pielonefritis aguda implican fiebre asociado a un dolor que discurre desde la fosa lumbar en la espalda y se irradia hacia un lateral del abdomen y genitales, asociado a Síndrome miccional basado en molestias tipo escozor durante la emisión de orina (disuria), urgencia inmediata para orinar, y frecuente necesidad de eliminar orina a base de pequeños chorros (polaquiuria) y con frecuencia mantienen las ganas de seguir orinando a pesar de acabar de realizar una micción (tenesmo vesical). Puede asociarse con incontinencia urinaria, y molestias en la región superior al pubis que a veces puede aumentar con la micción (estranguria). En ocasiones puede aparecer sangre en la orina. La fiebre puede acompañarse de escalofríos y tiritona, lo que puede indicar el paso de gérmenes a la sangre. En ocasiones se puede evidenciar un olor y un color de la orina más fuerte del habitual. Es habitual que el cuadro curse con malestar general, postración y sensación nauseosa.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con pielonefritis aguda han presentado los días previos síntomas de infecciones urinarias inferiores. En ocasiones puede diseminarse la infección a través de la sangre a otros órganos y desencadenar una sepsis generalizada de pronóstico grave.

La Pielonefritis crónica implica la presencia de un proceso infeccioso crónico a veces silente y desprovisto de síntomas alarmantes y finalmente asociado con un deterioro de la función renal progresivo e insuficiencia renal establecida.

Diagnóstico

La exploración física en general no es muy específica. Es importante valorar el estado general del paciente ya que la taquicardia, las bajas tensiones, y la afectación general pueden ponernos en aviso de una infección severa, más frecuente con las pielonefritis. Por ello se debe realizar la prueba de puño-percusión renal mediante la realización de golpes en las fosas lumbares que aunque es poco sensible y específico puede orientarnos a un cuadro clínico compatible con una pielonefritis. En la exploración abdominal se puede objetivar en ocasiones molestias en la región suprapúbica en algún lateral del abdomen.

El análisis de sangre puede presentar un aumento de los glóbulos blancos. Es importante vigilar los iones de la sangre y las determinaciones de la función renal que pueden deteriorarse en el curso de la enfermedad.

El análisis y sedimento de orina es obligado en estos casos y en general nos va a indicar en la mayoría de los casos el diagnóstico. Se pueden observar la presencia de bacterias y leucocitos (glóbulos blancos) en la orina, es conveniente realizar además una visualización directa al microscopio con una tinción de GRAM que nos indique si la cantidad de bacterias son significativas y no son contaminación de la uretra y además hacer un pequeño avance de cual podría ser el germen involucrado.

La prueba de mayor importancia y fiabilidad supone la realización de un Urocultivo o cultivo de una muestra de la orina mediante un procedimiento que evite la contaminación con gérmenes de la piel o la uretra y estudio, mediante un antibiograma, del espectro de resistencias del germen aislado en la orina. Esta prueba nos permite conocer con exactitud el germen involucrado, su espectro de resistencias a antibióticos y determinar si está en una cantidad suficiente como para ser el responsable de una infección urinaria.

En casos de fiebre importante y severidad del cuadro pueden tomarse muestras de sangre para cultivos. (Hemocultivos).

Las pruebas radiológicas pueden ser necesarias a veces para valorar anomalías anatómicas del tracto urinario, en casos de infecciones recurrentes, y pielonefritis complicada. Entre las pruebas involucradas incluyen la radiografía de abdomen que puede detectar en ocasiones cálculos en las vías urinarias entre otras. La Ecografía abdominal y el TC abdominal (escáner) pueden valorar dilataciones en las vías urinarias, cálculos, tumores, abscesos, y cicatrices. La urografía intravenosa y la cistouretrografía que dibujan las vías urinarias nos descarta lesiones en éstas. La gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con 99 Tc puede indicarnos lesiones cicatriciales de la pielonefritis crónica.

Tratamiento

Como medidas básicas conviene llevar una correcta hidratación para favorecer la eliminación bacteriana. Sin embargo el tratamiento suele basarse en el empleo de antibióticos. Se debe tomar un Urocultivo que nos describa concretamente el microorganismo implicado y su patrón de resistencias a diferentes antibióticos, sin embargo antes de obtener el resultado se puede comenzar un tratamiento empírico.

Los antibióticos empleados son varios e incluyen la amoxicilina-ácido clavulánico, las Quinolonas como el ciprofloxacino, o el levofloxacino, y las cefalosporinas de 3ª generación como la ceftriaxona, cefotaxima, Ceftazidima y la cefixima, en ocasiones asociados a aminoglucósidos como la gentamicina, tobramicina y la amikacina. En casos de pielonefritis no complicada puede ser posible el tratamiento por vía oral o en inyección intramuscular, en ocasiones ambulatoria, especialmente en casos en mujeres sin gran afectación general. En los casos complicados, en varones, diabéticos, embarazadas y, en general aquellos que presenten factores de riesgo de complicación es preferible el tratamiento intravenoso en un medio hospitalario al menos 24-48h. En cualquiera de los casos, tras la desaparición de la fiebre y mejoría de los parámetros analíticos y clínicos puede llevarse un tratamiento oral en régimen ambulatorio.

En general en casos no complicados en mujeres se puede emplear un tratamiento de 10 días. Sin embargo en casos complicados y en varones se recomienda un tratamiento de 14 días.

La sintomatología suele desaparecer antes del tercer día de tratamiento cuando la evolución es favorable. Si se ha realizado un tratamiento correcto y los síntomas persisten, es conveniente practicar un examen del sedimento de orina. En caso de remisión de los síntomas se recomienda tomar un segundo Urocultivo tras 2 semanas de haber cumplido el tratamiento para valorar que no existan bacterias en el tracto urinario que puedan dar lugar a recurrencias.

Medidas preventivas

Es conveniente una correcta hidratación bebiendo al menos 1,5 litros al día. Las mujeres deben evitar limpiarse tras defecar en dirección hacia delante ya que contamina la entrada de la uretra con bacterias intestinales. Además se deben evitar en las mujeres el uso de desodorantes vaginales y sustancias irritantes. Los hombres deben consultar a su médico en caso de infecciones recurrentes para valorar nuevas pruebas por la posibilidad de anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias. Los pacientes con sondaje vesical deben llevar una cuidadosa higiene del mismo.

 

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