Úlceras por presión

Una de las complicaciones más temidas secundarias al encamamiento prolongado y/o situaciones de inmovilidad, es la aparición de úlceras por presión. Estas, aunque no son un problema exclusivamente geriátrico, afectan más frecuentemente a las personas mayores de 75 años.

Su importancia radica en la elevada frecuencia, y en la alta morbi-mortalidad que acarrean. En general, las tasas de prevalencia hospitalaria varía entre el 3 y 11%, y puede llegar al 60% en determinados grupos de pacientes con patologías especificas, como es el caso de ancianos con fracturas de cadera hospitalizados. En el ámbito residencial, las cifras que se barajan cambian, oscilando entre el 20 y 33%.

Con respecto a la mortalidad que presentan los pacientes con úlceras por presión, ésta puede llegar a ser muy elevada, siendo a veces difícil deslindar la influencia aislada de éstas con respecto al resto de patologías que sufre un paciente geriátrico. Por otra parte, los ancianos que durante el ingreso sufren ulceras por presión tienen mayores probabilidades de morir al año de alta, que los pacientes que no las presentaron durante el ingreso.

En general, las úlceras por presión se definen como aquella lesión producida en la piel de cualquier parte del cuerpo como consecuencia de la compresión, generalmente prolongada, entre una superficie externa y un plano óseo. Esta presión sostenida, cuando dura el tiempo suficiente, dañará los tejidos blandos subyacentes al impedir el riego sanguíneo de la zona.

Aunque las úlceras pueden asentar sobre la piel de cualquier superficie ósea, más del 90% de las mismas suceden en la parte inferior del cuerpo, siendo los trocánteres (huesos de la región de las caderas), el sacro, los glúteos y los talones las localizaciones más frecuentes.

Se pueden clasificar en cuatro grados las úlceras, dependiendo de su extensión en la piel y características:

Grado 1: Existe enrojecimiento de la piel que no desaparece después de 30 segundos de aliviar la presión en la zona. La respuesta inflamatoria aguda está limitada a la epidermis (capa más superficial cutánea).

Grado 2: Existe ya pérdida de piel, con aparición de vesículas y flictenas. Se encuentra afectada la dermis superficial (capa subyacente a la epidermis) y la epidermis, con presencia de bordes mal definidos que delimitan la lesión.

Grado 3: Existe pérdida de todas las capas de la piel, con afectación del tejido celular subcutáneo. Puede extenderse hasta la aponeurosis y grasa subyacente, quedando limitada la lesión por la fascia profunda. Los bordes aparecen bien definidos, con presencia en la lesión de exudado generalmente, y con base infectada y tejido muerto fétido en su interior.

Grado 4: La lesión es más profunda, con exposición de músculo, tendón y cápsula articular, e incluso en ocasiones, puede penetrar hasta el hueso. Existe también la posibilidad de fistulización y/o cavitación de la úlcera.

Los grados 1 y 2 son los tipos de lesiones menores, que tardan días o semanas en curarse, mientras que los grados 3 y 4 requieren mayor tiempo de tratamiento al ser heridas mayores.

Por último nos referiremos a los síntomas asociados que puede acompañar a las úlceras por presión. Estas pueden ser el origen de complicaciones locales y generales, algunas de ellas muy temidas como la sepsis.

Estas posibles complicaciones son: Dolor en la zona, infección local, osteomielitis (infección del hueso),artritis séptica (infección de la articulación),celulitis, anemización, hipoproteinemia (disminución de las proteínas

Factores de riesgo

El principal mecanismo de producción de las úlceras por presión viene implícito en su nombre, es decir, la presión que ejerce un plano duro externo sobre una prominencia ósea. Este factor causal producirá sobre la piel y tejidos blandos disminución del aporte del riego sanguíneo, con obstrucción venosa y linfática, y por consiguiente, necrosis del tejido presionado. Es decir, cuando dicha presión se prolonga el tiempo suficiente, puede llegar a producir muerte, destrucción y ulceración del tejido, afectándose primeramente la piel, posteriormente la grasa subcutánea, tejido aponeurótico y muscular, y finalmente, incluso vasos, nervios y huesos. Puede haber daño irreversible al tejido (sobre todo en la piel del anciano) tan sólo 2 horas después del efecto de la presión continua.

Otros muchos factores de riesgo implicados en su producción, pueden ser agrupados en dos tipos:

Factores de riesgo intrínseco

Secundario al envejecimiento, se producen una serie de cambios fisiológicos en la piel y tejido celular subcutáneo favorecedores de la aparición de úlceras por presión. La piel se vuelve más laxa y arrugada, y existe una tendencia a perder tejido celular subcutáneo y a producirse deshidratación.

La pluripatología es más habitual en los ancianos. Cualquier enfermedad que provoque inmovilidad puede favorecer la aparición de úlceras por presión. Algunas de ellas son:

El accidente cerebrovascular. ,Las fracturas de cadera.

El postoperatorio de cualquier cirugía. ,Demencias en grado avanzado.

Parkinsonismos. ,Trastornos osteomusculares severos.

Fractura vertebral. Diabetes complicada.

Enfermos pulmonares y cardiacos en fase terminal.

Cáncer avanzado.

También existen signos y datos analíticos generales, presentes en muchas patologías, que predisponen a la aparición de las úlceras por presión, como son:

Edemas Fiebre. Anemia.

Déficit en el estado nutricional (pérdida de peso, hipoalbuminemia).

Disminución del nivel de conciencia.

Factores de riesgo extrínseco

A la presión, ya comentada anteriormente, se pueden añadir otros factores extrínsecos que precipitan la aparición de estas lesiones cutáneas. Estos otros factores son:

Fricción, roce, o frotamiento: Esta puede colaborar en la formación de úlceras. Está presente en determinadas maniobras como movilización inadecuada del cuerpo del paciente en la cama, con el consiguiente roce con las sabanas o con la ropa.

Cizallamiento: Este efecto está presente por ejemplo cuando la cabecera de la cama se eleva y el tronco se desliza. Se contribuye así al estiramiento y escuadración de los tejidos subcutáneos, ejerciéndose un efecto deletéreo sobre la región sacra si el paciente está sentado, o sobre los pies si el paciente está encamado.

Humedad: Esta reblandece, macera y erosiona la piel favoreciendo la aparición de úlceras por presión

Medidas preventivas

Es una necesidad la puesta en marcha de medidas de prevención que reduzcan al mínimo la incidencia de las úlceras por presión, dada la gran morbilidad, mortalidad y coste sanitario que esta patología conlleva.

El primer paso para crear un programa de medidas preventivas, consiste en:

Identificar aquellos pacientes en riesgo.

Se han utilizado distintos instrumentos o escalas que identifican y clasifican estos pacientes según el riesgo de ulceración, pero la más utilizada es la escala de Norton, Mc Laren y Smith. Esta considera cinco variables: estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia, puntuándose cada una de ellas en cuatro categorías. Los valores van desde 4 a 1, siendo 1 el que corresponde a un mayor deterioro y 4 el que corresponde a un menor deterioro. De este modo, cuando la suma de todos los ítems es inferior a 14, decimos que el paciente está en situación de riesgo de presentar úlceras por presión

Escala de Norton, Mc Laren y Smith:

Estado general: Bueno (4) Regular (3) Malo (2) Muy malo (1)

Estado mental: Aleta (4) Apático (3) Confuso (2) Comatoso (1) Actividad: Ambulante (4) Necesita ayuda (3) Limitado a silla (2) Encamado (1)

Incontinencia: Nunca (4) A veces (3) Siempre de orina (2) Doble (1

Reducir la presiónSe deben programar los cambios posturales para conseguir dicha reducción. Eso significa cambiar de posición al paciente encamado cada de 2-4 horas, y con intervalos inferiores a 1-2 horas en situaciones de sedestación.

El uso de almohadas ayudará también a aliviar la presión, y facilitará mantener la alineación corporal correcta, lo cual también es otra medida necesaria en un programa de prevención.

El efecto de cizallamiento, comentado anteriormente como causante de las ulceras por presión, puede evitarse no elevando la cabecera de la cama más de 30º, impidiéndose así el deslizamiento del paciente. No obstante, en ocasiones, esta mínima elevación no es bien tolerada debido a determinadas circunstancias clínicas que lo impiden (p. ej. insuficiencia cardiaca).

Los calcetines de algodón no quitan presión, sino que sirven para evitar situaciones de fricción.

Por otra parte, en el mercado existen diferentes dispositivos que ayudan a disminuir la presión en las zonas de mayor riesgo. Estos pueden clasificarse en dos tipos:

Estáticos: para los talones, tobillos o codos tenemos sistemas de protección consistentes en vendas y algodón, silicona, goma espuma o látex; existen cojines especiales para asientos de sillas de ruedas; los colchones o colchonetas de silicona, látex, o agua, son también dispositivos estáticos.

Dinámicos: los colchones o colchonetas de aire con presión alternante; camas especiales articuladas que permiten los cambios posturales. No obstante, lo más efectivo en un programa de prevención, son las movilizaciones periódicas, empleándose todas las medidas anteriores como complementarias a los cambios posturales.

Cuidar la piel:El examen rutinario de la piel, su mantenimiento limpia y seca evitando la humedad excesiva, son medidas que ayudarán a prevenir la aparición de úlceras por presión. Es necesario un cambio frecuente de pañales, y lavar e hidratar con cremas la zona húmeda después de cada cambio. A veces, es necesario incluso el uso de sondas urinarias para evitar la incontinencia y la humedad.

Otro punto muy importante es la hidratación de la piel mediante cremas cutáneas, ya que la sequedad extrema puede provocar este tipo de lesiones al disminuir la flexibilidad cutánea. Estas cremas se extenderán sobre las prominencias óseas sin dar masajes, ya que a diferencia de lo que se creía anteriormente, éstos pueden tener un efecto contraproducente sobre la zona.

Valorar y tratar el estado general del paciente:En situaciones de enfermedad aguda o empeoramiento de patologías crónicas, el tratamiento de la enfermedad de base ayudará a prevenir el riesgo de úlceras por presión. Así mismo, debe tenerse en consideración el estado nutricional del paciente, y adaptar la dieta en caso de deficiencias nutricionales, utilizándose incluso suplementos proteicos si fuera necesario.

A veces también se recomiendan suplementos vitamínicos y minerales. Una correcta ingesta hídrica también es imprescindible en la prevención. Por tanto, se debe recomendar beber más de dos-tres litros de agua al día, ya sea en forma liquida o gelificada. Por último, insistir en que todas aquellas maniobras realizadas para prevenir el síndrome de inmovilidad, y que por tanto facilitan la movilidad del paciente, redundarán en la prevención de las úlceras por presión

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