A continuación expondré el resto de las determinantes que están e influyen en las condiciones de salud de los “Adultos Mayores” en el transcurso de su proceso de envejecimiento y que siempre es importante tener siempre presentes:

“Determinantes socioeconómicos

Los determinantes sociales y económicos del envejecimiento saludable abarcan una gran variedad de factores incluidos el estado laboral, las condiciones y seguridad del trabajo, y a edades más jóvenes la educación que se ha obtenido, el entorno de vida y la permanencia en él, y las circunstancias familiares. Es probable que cada una de estas circunstancias actúe sobre la salud de forma distinta en cada etapa de la vida. Desde el punto de vista del envejecimiento saludable, un importante tema a investigar es la medida en que las raíces de las desigualdades de salud en la tercera edad se encuentran en las circunstancias socioeconómicas de la vida anterior.

De estudios de la historia de la vida en la infancia y adolescencia se puede sacar la conclusión de que los factores sociales probablemente operan de forma cumulativa. Hay importantes diferencias entre las clases sociales en cuanto a los índices de crecimiento y de otros aspectos del desarrollo físico, así como sobre la incidencia de enfermedades infecciosas y de otra naturaleza y sobre el riesgo de lesión. La mayor vulnerabilidad a la mala salud física durante la infancia y más adelante en la vida adulta está relacionada con la mala situación socioeconómica de los padres y con unos niveles bajos de educación y preocupación por parte de los padres. Estudios transversales muestran diferencias en mortalidad y morbilidad como una función del estado socioeconómico, en varias categorías de enfermedades a lo largo de toda la vida (véase también el apartado sobre estilos de vida y otros determinantes conductuales).

Asimismo, varios estudios longitudinales han mostrado que el nivel de educación y el estado civil tienen una importancia grande a la hora de predecir la mortalidad. Además, la edad, el género, y el estado socioeconómico influyen sobre la esperanza de vida sin discapacidad.

El estado civil es uno de los aspectos principales de la transición demográfica, puesto que es de crucial importancia en lo que se refiere a las necesidades de ayuda socioeconómica. En el grupo de edad de personas de 60 años y más, hay de lejos muchas más mujeres que no están casadas que hombres solteros del mismo grupo de edad en la mayoría de los países (tanto desarrollados como en vías de desarrollo) en todo el mundo.

Evidentemente, muchas de estas mujeres mayores que no están casadas en la actualidad son viudas, y habrán perdido a sus maridos en la mediana y tercera edad debido a los mayores índices totales de mortalidad de los hombres. En China, por ejemplo, la gran mayoría de mujeres mayores sin marido eran viudas, con cifras sólo insignificantes de mujeres divorciadas o aún solteras. Se encuentra un patrón parecido entre los hombres.

La salud del hombre al envejecer está muy influenciada por su historial laboral y las condiciones en que desarrolla su trabajo, que en la mayoría de los países está experimentando rápidas transformaciones. Las lesiones en el trabajo son una causa principal de morbilidad (y mortalidad) evitable entre los hombres, especialmente en regiones en las que las condiciones sanitarias y de seguridad del lugar de trabajo son deficientes.

A pesar del envejecimiento de la población, las condiciones de trabajo, incluidos el contenido, las exigencias y el entorno de trabajo, generalmente están organizadas sobre la base de que el trabajador medio es una persona joven y completamente sana. La rigidez de las exigencias de trabajo a edades más avanzadas es particularmente injusta en trabajos que requieran esfuerzo físico pues la capacidad física humana empieza a decaer después de los 40-45 años (34). Se deben investigar más a fondo los efectos específicos del trabajo sobre el envejecimiento como proceso con el fin de optimizar las interacciones entre envejecimiento y trabajo. Hoy en día, el trabajador mayor de países desarrollados cuenta con una educación cada vez mejor, goza de mejor salud y tiene mayores probabilidades de ser mujer que en los años 60. Es importante que los programas de empleo modernos tengan en cuenta la realidad del estado de salud del hombre-trabajador al envejecer, la necesidad de adecuar el trabajo a los trabajadores que están envejeciendo y la necesidad de conseguir los entornos de trabajo más seguros posibles.

En la mayor parte de los países la relativa seguridad del empleo se ha visto reemplazada por una considerable inseguridad y por períodos de desempleo cada vez más usuales. Los índices de empleo de los hombres mayores de 60 años han descendido en los países desarrollados a lo largo de las dos últimas décadas, y, a principios de los 90, los niveles de participación de los hombres mayores de 65 años en la fuerza laboral sólo en Japón lograron acercarse al 40% . Esta inseguridad laboral tiene importantes consecuencias negativas sobre la salud del hombre al envejecer, especialmente cuando alcanzan la edad de la jubilación.

Muchos países han vivido grandes cambios en los patrones de trabajo y jubilación de sus ciudadanos de mayor edad a lo largo de las últimas tres décadas. Hoy en día, es menos probable que la jubilación tenga lugar a una edad regulada. Han surgido una gran variedad de enfoques para la seguridad en la tercera edad y ahora existen varios caminos potenciales para la transición de la fuerza laboral a la jubilación, pero casi todos en países desarrollados.

En las últimas décadas muchos países europeos como Francia, Alemania y España podían llevar a cabo prácticas de jubilación a edades muy tempranas gracias a la disponibilidad de generosas prestaciones de seguridad social. Sin embargo, en los últimos tiempos, se han reducido significativamente las rutas de jubilación completa a temprana edad y en el futuro, a medida que los temas del desempleo y de la falta de recursos de la seguridad social se vuelven prioritarios, probablemente serán más difíciles de obtener y más caras. En varios países europeos, la nueva legislación pretende fomentar la sustitución de la jubilación completa a temprana edad por una jubilación gradual a dicha edad, y busca que la jubilación sea más flexible y se produzca a una edad más tardía.

Como se reconoce universalmente que la mayoría de las personas que alcanzan la edad de la jubilación no desea jubilarse tan pronto como sea posible, la jubilación gradual debería convertirse en una de las prioridades, tanto de los políticos como de las empresas, para mejorar la calidad de vida de hombres y mujeres en este período de transición. Con el fin de que los trabajadores de mayor edad permanezcan motivados y sigan siendo productivos, la formación no debería acabarse a los 50 años sino que debería continuarse hasta el final de su vida laboral. Pueden verse muy buenos resultados en la formación continua en Suecia y Francia.

Una de las principales consecuencias de la jubilación es la de colocar a muchos ciudadanos de la tercera edad en una posición económica de vulnerabilidad. Las pensiones públicas son el sustento económico de las personas mayores en muchas sociedades, aunque, en el mundo en vías de desarrollo, estos sistemas cubren a una proporción menor de la fuerza laboral que en los países desarrollados. El mayor coste de las pensiones públicas se da en los países desarrollados, la mayoría de los cuales tiene sistemas de retención fiscal en la fuente de ingresos con un gasto en pensiones que excede el producto interior bruto (PIB) en un 9% (de promedio). A medida que envejece la población tanto de los países desarrollados como de los países en vías de desarrollo la cuestión es cómo mantener a las personas mayores de una forma económicamente viable en el seno de sus respectivas sociedades. Ninguna comunidad estará exenta de las penurias económicas experimentadas por las poblaciones que envejecen.

El “World Development Report 1995” (Informe sobre el desarrollo del mundo 1995) realizado por el Banco Mundial mostró datos dramáticos respecto del porcentaje de distintas poblaciones en el mundo en vías de desarrollo que no tenían acceso a servicios sanitarios. Como una gran proporción de éstas serían mujeres mayores con rentas bajas tras perder a sus esposos, éste parece que sigue siendo un problema predominantemente femenino. No obstante, puesto que la esperanza de vida del hombre aumentará a mayor ritmo que la de las mujeres de su misma edad en las próximas décadas, más y más hombres alcanzarán la tercera edad y estarán por tanto afectados por la pobreza y el acceso limitado o nulo a la asistencia sanitaria.

A medida que las poblaciones dejan de trabajar, pierden los beneficios, no sólo económicos sino también sociales y psicológicos, de la actividad y de tener un objetivo en la vida. El hombre parece ser especialmente sensible a la pérdida de trabajo y a la jubilación. Aunque la edad normal de jubilación en los países en vías de desarrollo tiende a ser menor que en los países desarrollados, a menudo en estos países las personas mayores están forzadas a trabajar durante los últimos años de su vida. Asimismo, aunque en algunas partes del mundo hay beneficios en materia de salud, dichos beneficios no siempre cubren adecuadamente los costes médicos, cada vez más elevados, que conlleva la edad. Esto puede disuadir a los hombres de avanzada edad de buscar una atención médica adecuada en los últimos años de su vida.

Estilos de vida y otros determinantes conductuales

Los factores conductuales, como el consumo de tabaco, el ejercicio físico, las actividades diarias, el consumo de alcohol, la dieta, las prácticas de cuidado personal, los contactos sociales y el tipo de trabajo, son determinantes importantes del envejecimiento saludable. Aunque la investigación de estos factores se centró inicialmente en los hombres de mediana edad, hay ahora evidencias sustanciales y convincentes de la crucial importancia de estos mismos factores en la salud del hombre al envejecer. No existe una edad en la cual los principales factores de riesgo de enfermedades se vuelvan insignificantes. Los factores de riesgo de muerte o enfermedad más fácilmente modificables en los hombres al envejecer son el consumo de tabaco, comer en exceso (especialmente grasas saturadas, alcohol y sal) y la inactividad física. El papel que desempeña el alcohol es complejo debido al posible efecto de “protector cardíaco” del consumo regular de pequeñas cantidades, y a los graves efectos negativos del consumo excesivo.

Las relaciones encontradas entre los principales factores de riesgo y las enfermedades son ligeramente menos consistentes en hombres mayores que en hombres de mediana edad. Sin embargo, los riesgos absolutos de muerte y enfermedad son mucho mayores en los hombres de edad avanzada y la importancia de los factores de riesgo para la sanidad pública es incluso mayor en estos hombres de edad avanzada.

El alcoholismo parece ser un problema de sanidad pública específico del hombre. El “Men’s Health Report of Vienna, 1999” (Informe sobre la salud del hombre de Viena, 1999) mostró que una cuarta parte de la población masculina de Viena consume alcohol a diario, mientras que sólo alrededor de un 7% de las mujeres beben alcohol cada día. El consumo de alcohol es uno de los factores principales para los mayores índices de mortalidad en los hombres, especialmente en hombres jóvenes y de mediana edad. Para hombres de entre 20 y 50 años, el abuso del alcohol es de lejos la causa más importante de admisión en los hospitales austriacos. La mitad de todas las muertes por accidentes o sucesos violentos se deben al consumo excesivo de alcohol. Asimismo, los mayores índices de muertes relacionadas con el alcohol se encuentran entre hombres con un nivel socioeconómico bajo. A causa de que el consumo excesivo de alcohol es más frecuente en hombres sin educación superior, la mortalidad de hombres trabajadores que contaban únicamente con los estudios obligatorios fue aproximadamente dos veces mayor que la de los hombres con estudios superiores. Esta variación de la mortalidad según el nivel de educación resultó ser mucho más pronunciada entre los hombres que entre las mujeres, y es así independientemente de la razón de la muerte  (véase también el apartado sobre los determinantes socioeconómicos).

La investigación sobre la importancia de los factores de riesgo es especialmente deficiente en lo referente a los hombres que envejecen en países en vías de desarrollo. No obstante, puesto que los factores de riesgo tienen la misma trascendencia en los hombres de mediana edad tanto de países desarrollados como de países en vías de desarrollo, puede asumirse que éstos serán igual de importantes para el hombre al envejecer en países en vías de desarrollo. Los mensajes educativos sobre la salud en general, tienen sólo un limitado impacto sobre las personas procedentes de situaciones sociales marginales. Los intentos de mejorar el comportamiento de las personas en relación con la salud se han basado sobre un entendimiento superficial de su situación social. El concepto de prevención, así como el concepto de salud, es una construcción cultural y social. Las intervenciones deben ajustarse a las diferentes culturas, circunstancias sociales y vida pasada de las distintas personas.

 

Determinantes relacionados con el género

Las diferencias de género en la longevidad, una de las características principales del envejecimiento demográfico, han llevado a una feminización de la tercera edad, es decir, la tercera edad está cada vez más dominada por los problemas de las mujeres mayores. Las mujeres tienen mayor predisposición a sufrir afecciones y discapacidades crónicas, especialmente a edades avanzadas. La influencia de las estructuras sociales sobre la salud de las mujeres va más allá de las causas relacionadas con los diferenciales socioeconómicos convencionales.

Deben realizarse más trabajos para entender la razón de que la esperanza de vida del hombre sea menor que la de la mujer. El importante papel de la “masculinidad” en la construcción de las expectativas del hombre, su comportamiento, y por tanto su salud, requiere mayor estudio, y es probable que sea tan importante como los papeles “femeninos” en la construcción de la salud de niñas y mujeres. Debe fomentarse el desarrollo de programas de salud específicos para cada género y la investigación sobre salud y envejecimiento.

En sociedades eminentemente agrarias, por ejemplo en toda el África subsahariana, la dinámica de sustento en la tercera edad está influenciada por el género. Hay un cambio en la dependencia, de fuentes de sustento económicas a fuentes sociales, y esta tendencia es más rápida entre los hombres mayores que entre las mujeres de la misma edad. Por ejemplo, aunque las personas muy mayores pueden estar “atadas” a sus hogares, las mujeres mayores aún emprenden “pequeñas actividades comerciales”. Los hombres mayores, por su parte, no son capaces de aprovechar las mismas oportunidades de generar ingresos debido a ideas tradicionales de impropiedad. Las oportunidades de sustento basadas en el género suponen que los recursos y oportunidades de los hombres de la tercera edad a menudo disminuyen antes que los de las mujeres.

 

Determinantes culturales

Las diferentes culturas asignan diferentes valores a los papeles que desempeñan las personas mayores en sus sociedades. En determinadas culturas, a las personas mayores se les asignan tareas gubernamentales u otros deberes importantes, y se les trata con gran respeto como líderes de la comunidad. El impacto concreto del envejecimiento sobre la salud de los hombres indígenas de mayor edad prácticamente no se ha estudiado. Se sabe que algunos hombres indígenas de edad avanzada, por ejemplo los maorís de Nueva Zelanda, están en una situación muy mala desde el punto de vista sanitario, a pesar de su relativamente alta posición social y cultural.

En países industrializados, a menudo se saca a las personas mayores de los patrones de la vida normal cuando sus familias ya no pueden ejercer su papel de cuidadores, y entonces se les “reubica” en clínicas y residencias para ancianos. Estos entornos pueden llevar a un deterioro del estado de bienestar físico y psicológico, y marcar el comienzo de graves empeoramientos de la salud. Grupos como Círculo de Abuelos han hecho hincapié sobre la importancia de reincorporar a las personas mayores a las comunidades. El éxito de su programa demuestra lo importante que es dicha reintegración tanto para las personas mayores como para los jóvenes. Las personas mayores pueden ayudar en tareas como hacer cola para obtener comida, vigilar a los niños pequeños, y enseñar a los niños en edad escolar detalles sobre su historia y experiencias sociales. Es simplemente cuestión de encontrar el tiempo y el interés en grupos culturales para poner en marcha programas de este tipo.

En todo análisis sobre los determinantes culturales que influyen en la salud del hombre al envejecer es esencial estudiar el tema de los papeles sociales que desempeña el hombre, las ideas de machismo y masculinidad, que impregnan los conceptos culturales sobre el envejecimiento. En aquellas culturas en las que dichos ideales de masculinidad son cruciales en la percepción de uno mismo, el envejecimiento puede convertirse en un proceso especialmente negativo e incluso psicológicamente debilitante. La depresión, la ansiedad y el suicidio se hacen cada vez más frecuentes a medida que el hombre envejece. El análisis de estas tendencias ha ido más allá del campo biológico y se ha centrado sobre el significado social y cultural del envejecimiento. En culturas en las que el hombre está devaluado en razón de su edad avanzada, en las que el aislamiento está inducido tanto por uno mismo como por la sociedad, no sorprende que aumenten los índices de trastornos afectivos y del estado de ánimo, y de suicidios. El reto está en llevar a cabo con éxito programas educativos en las comunidades afectadas, para intentar cambiar su percepción del envejecimiento y el papel del hombre en dicho proceso. Crear y poner en marcha actividades y programas educativos que traten asuntos de nutrición y ejercicio físico también está determinado por el entorno cultural.

 

Determinantes políticos

Las diferentes decisiones políticas moldean el entorno social y económico en el que envejece el hombre, y tienen un efecto importante sobre la salud del hombre al envejecer. Los planes de acción que incluyan programas de seguridad social y de seguros, por ejemplo, pueden proporcionar la ayuda económica y social necesaria para la creciente población de personas mayores. La colaboración de grupos de defensa de la salud en tareas como ejercer presión sobre los encargados de diseñar los programas y crear un ambiente de concienciación general es un elemento clave para que se atiendan las necesidades sanitarias de los hombres al envejecer. Por otro lado, las personas que crean los planes de acción necesitan, a su vez, utilizar los recursos que pueden proporcionar los integrantes más mayores de dichos planes.

Las organizaciones no gubernamentales (ONGs) proporcionan apoyo activo para la salud a nivel de desarrollo local. Estos grupos, que funcionan tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo, son miembros básicos de la cadena de información, pues tiene contacto directo con la población. Las ONGs que trabajan activamente en el ramo de la salud, como el Círculo de Abuelos en Cuba, la Geneva international Network on Ageing (red internacional sobre el envejecimiento, Ginebra) en Suiza, y la específica sobre envejecimiento del hombre (ISSMA), son indispensables, pues conciencian al público en general y movilizan a las partes interesadas a implicarse en la maquinaria para modificar los programas.

Además de las diferencias de género en la esperanza de vida y enfermedad, las enfermedades a las que se enfrentan las personas mayores difieren de las que sufre la población en general, igual que difieren los sistemas de asistencia sanitaria, y las capacidades económicas y sociales para cuidar dichas enfermedades. Por consiguiente, es vital tener en mente las diferencias culturales y económicas entre distintas partes del mundo a la hora de desarrollar estrategias de acción mundiales para ajustar las diferencias de género y el cambio demográfico que aún continúa. La “relación población trabajadora - población dependiente” está menguando y, en un futuro próximo, podría haber demasiados pocos trabajadores jóvenes para proporcionar el apoyo social necesario para sus parientes más mayores. En conjunto, la menor población en edad laboral podría no contar con las reservas económicas necesarias para ayudar a miembros mayores de sus familias. La solución puede que se encuentre en colocar mayores obligaciones sobre programas estatales ya infradotados y devolver la responsabilidad a las personas mayores.     En muchos países en vías de desarrollo, en los que el PIB per cápita es de sólo 200$ americanos (frente a los 23.262$ americanos en los países desarrollados), hay gran preocupación sobre la capacidad monetaria de futuros programas estatales y sistemas de asistencia sanitaria. Las prioridades de salud de los hombres mayores deberán definirse en el contexto de los sistemas actuales, pero con la vista puesta en las futuras tendencias demográficas, sociales y económicas.

 

Determinantes espirituales y religiosos

Aparte de los factores culturales y sociales, pero interactuando con ellos, se encuentran los asuntos que rodean a la espiritualidad. Las creencias espirituales y las prácticas espirituales pueden tener consecuencias tanto sobre la respuesta de una persona ante determinado estado de enfermedad como sobre el resultado final de un proceso de enfermedad. Evidentemente, elementos espirituales como la adaptación y aceptación tienen consecuencias positivas sobre el curso de los cánceres, sobre los trastornos por abuso de sustancias nocivas para la salud, y sobre otras enfermedades; la ansiedad y la indiferencia son claramente factores negativos para la mayoría de las enfermedades.

La religión influye de manera importante en la vida humana y ha ejercido dicha influencia sobre muchas decisiones políticas. La religión también desempeña un papel crucial en la estructuración de la vida de muchas personas. Las creencias espirituales y religiosas constituyen grandes ayudas a la hora de enfrentarse positivamente con enfermedades graves, y a menudo quedan como única referencia.” (Fuente OMS, 2001).